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Plano de saúde: operadora exclui de convênio dependentes acima de 25 anos

Extra (RJ) relata que titulares de planos de saúde individuais da Amil têm recebido uma carta da operadora informando que os dependentes acima de 25 anos serão excluídos do convênio. A alegação da empresa é de que eles ultrapassaram a idade limite para permanecerem como dependentes. Os casos são referentes a contratos antigos e que não são mais comercializados.

Embora haja previsão em contrato para a exclusão dos dependentes acima de 25 anos, a Justiça tem entendido que os usuários devem permanecer como beneficiários.

Um titular de plano com três filhos incluídos como dependentes recebeu a notificação da operadora. Na carta, a Amil estipulou um prazo de 60 dias até o cancelamento do plano de todos os dependentes acima dos 25 anos. A dependente mais antiga no plano, no entanto, tem 40 anos, ou seja, há 15 anos ultrapassou a idade limite e não foi excluída do convênio.

A família ajuizou uma ação contra a operadora, e o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 10ª Vara Cível de São Paulo, concedeu uma liminar determinando a manutenção dos dependentes no plano, com as mesmas condições do titular. O magistrado alegou que a permanência após a idade limite gerou nos dependentes acima de 25 anos a expectativa de que jamais seriam excluídos e de que a cláusula do contrato relacionada à idade limite não seria aplicada.

Em outra decisão, também em caráter liminar, a juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 14ª Vara Cível, ressaltou o tempo em que os beneficiários estiveram com contrato em vigor:

“Independentemente de existir cláusula contratual de que a permanência do dependente teria como idade limite 25 anos, não pode a ré, passados 13 anos do prazo estipulado, querer exigir direito sob o qual, em função da conduta por ela adotada, criou-se legítima expectativa de não mais existir”, escreveu a juíza na decisão.

De acordo com a advogada Tatiana Kota, especializada em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, os consumidores começaram a receber o comunicado no fim do mês de janeiro. No escritório, a cada semana, cerca de dez clientes que receberam a notificação buscam orientações. Ela lembra que a Amil não comercializa mais os planos individuais, e os dependentes excluídos precisam buscar no mercado modalidades coletivas por adesão ou empresariais.

Segundo a advogada, os consumidores ficam vulneráveis ao serem obrigados a contratar planos coletivos, que não têm reajuste anual controlado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não são proibidos de rescindir unilateralmente o contrato de prestação de serviço com os consumidores.

— A exclusão do beneficiário mostra o movimento que a Amil está fazendo para que os dependentes dos planos individuais sejam obrigados a buscar convênios no mercado que não têm regulamentação da ANS. A única forma de permanecer no plano de origem é por via judicial — explicou Kota.

O que diz a ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu que o dependente somente pode ser excluído do contrato coletivo pelo alcance de determinado limite de faixa etária, se houver expressa previsão contratual que autorize a sua exclusão. Caso contrário, o dependente não pode ser excluído.

A ANS acrescentou ainda que, nos contratos de plano individual ou familiar, os beneficiários, sejam titulares ou dependentes, têm vínculo individual com a operadora. Assim, eventual perda de vínculo do titular com o contrato não o extingue, sendo assegurado aos dependentes (grupo familiar previsto no contrato, sem limite de idade) a manutenção nas mesmas condições contratuais.

Nos contratos coletivos, o ingresso do grupo familiar depende da participação do titular no contrato de plano privado de assistência à saúde, seja empresarial ou por adesão. Podem ser dependentes o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do titular. A ANS ressaltou que as regras das quais dependentes podem fazer parte do contrato devem estar expressamente previstas.

A posição da Amil

Em nota, a Amil informou que os dependentes podem permanecer no plano até os 25 anos de idade, de acordo com os contratos. A operadora acrescentou que “um beneficiário que passou dessa idade tem a opção de migrar para os planos coletivos da Amil ou de exercer a portabilidade (migração para outra empresa)”. A opção, no entanto, não foi dada aos clientes no comunicado de exclusão dos dependentes do plano ou durante o atendimento telefônico.

Questionada sobre como seria a migração para planos coletivos da própria empresa, a Amil admitiu que seria necessário ter um CNPJ para que o processo fosse feito, já que a operadora deixou de comercializar planos individuais. Portanto, seria necessário abrir uma empresa ou se formalizar como MEI.

Em relação à portabilidade, a companhia foi questionada sobre a falta de opções no mercado de planos individuais para que os beneficiários pudessem realizar a migração. A operadora, então, respondeu que o usuário deveria fazer a busca no mercado. Por fim, a Amil pôs o telefone 3004-1000 à disposição para o atendimento dos usuários.

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