Por Juliane T. Monteiro , advogada especialista em Direito Médico e da Saúde
Imagine que você ou alguém de sua família precise de cuidados médicos 24 horas por dia.
Digamos que seu avô sofre de mal de Parkinson, por exemplo, e precisa de atendimento de fisioterapeutas, enfermeiros e médicos em tempo integral.
O médico, por entender ser melhor para o paciente, indica que, em vez de receber esses cuidados dentro de um hospital, ele seja tratado no conforto de sua casa.
É certo que no ambiente hospitalar o paciente correria risco de contrair infecções e estaria muito mais exposto a doenças.
Você faz a solicitação da internação domiciliar junto ao plano de saúde e o pedido é negado. E agora?
Calma, não se desespere! Fica aqui comigo que vou te explicar como agir nesses casos. Você não precisa desembolsar rios de dinheiro.
Em primeiro lugar, entenda o que é home care.
Home care é um termo em inglês que significa “atendimento domiciliar”. Basicamente é o direito do paciente de estar internado ou de receber cuidados médicos em sua própria residência nas mesmas condições caso estivesse em um hospital ou clínica médica.
Ou seja, o paciente deve estar amparado por todos os profissionais, aparelhos e medicamentes de que necessita.
É certo que a permanência prolongada no ambiente hospitalar pode prejudicar a saúde e a recuperação, expondo o paciente a inúmeras infecções e doenças.
Quando a internação home care é recomendada?
Quem decide pela necessidade da internação domiciliar é sempre o médico. O tratamento home care só deve ser utilizado quando necessário para o bem estar e evolução clínica do paciente.
Em tempos de pandemia de coronavírus, o home care pode também ser uma alternativa para desocupar leitos de hospitais e preservar o paciente da exposição ao vírus.
Os Planos de Saúde são obrigados a cobrir os custos do home care?
Infelizmente ainda é muito comum os usuários de planos de saúde receberem das operadoras a negativa para cobertura do tratamento ou internação domiciliar.
Porém, este é um tema que já foi muito discutido por nossos tribunais.
Os planos de saúde negam a cobertura de home care com o argumento de que isso não está no contrato.
Mas, diante de tantas negativas por parte dos planos de saúde, a Justiça pacificou o entendimento de que, em casos onde há expressa recomendação médica, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar.
Portanto, mesmo que seu contrato com o plano de saúde exclua a cobertura do home care, caso o médico a recomende, o plano de saúde será obrigado a custeá-la.
O que, exatamente, o plano de saúde deve fornecer no home care?
Cabe ao plano de saúde custear todos os profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas…) necessários para atendimento do paciente, como também todos os equipamentos e medicamentos indicados, por tempo indeterminado.
Não estão inclusos na cobertura os gastos com cuidadores (que dão banho ou auxiliam na alimentação).
ATENÇÃO: o plano de saúde não pode limitar o tempo de cobertura do home care. Quem decide o tempo necessário para alta é sempre o médico e a operadora não pode interferir nisso.
E se o plano de saúde negar o home care?
Caso você se depare com uma negativa do seu plano de saúde, o recomendado é que busque ajuda junto à Justiça, que, via medida liminar, a depender do caso, poderá obrigar a operadora a fornecer o tratamento imediatamente.
Além do mais, dependendo do caso, você também poderá ser indenizado por danos morais, já que essa é uma situação frágil e delicada, a qual ultrapassa o mero aborrecimento.
Portanto…
Podemos concluir que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento ou internação home care, quando recomendada por um médico.
Além disso, também poderá ser obrigado a indenizar o paciente em caso de negativa, já que se trata de uma conduta abusiva.
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