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É direito do paciente: planos de saúde devem cobrir internação em home care

Por Juliane T. Monteiro , advogada especialista em Direito Médico e da Saúde

Imagine que você ou alguém de sua família precise de cuidados médicos 24 horas por dia.

Digamos que seu avô sofre de mal de Parkinson, por exemplo, e precisa de atendimento de fisioterapeutas, enfermeiros e médicos em tempo integral.

O médico, por entender ser melhor para o paciente, indica que, em vez de receber esses cuidados dentro de um hospital, ele seja tratado no conforto de sua casa.

É certo que no ambiente hospitalar o paciente correria risco de contrair infecções e estaria muito mais exposto a doenças.

Você faz a solicitação da internação domiciliar junto ao plano de saúde e o pedido é negado. E agora?

Calma, não se desespere! Fica aqui comigo que vou te explicar como agir nesses casos. Você não precisa desembolsar rios de dinheiro.

Em primeiro lugar, entenda o que é home care.

Home care é um termo em inglês que significa “atendimento domiciliar”. Basicamente é o direito do paciente de estar internado ou de receber cuidados médicos em sua própria residência nas mesmas condições caso estivesse em um hospital ou clínica médica.

Ou seja, o paciente deve estar amparado por todos os profissionais, aparelhos e medicamentes de que necessita.

É certo que a permanência prolongada no ambiente hospitalar pode prejudicar a saúde e a recuperação, expondo o paciente a inúmeras infecções e doenças.

Quando a internação home care é recomendada?

Quem decide pela necessidade da internação domiciliar é sempre o médico. O tratamento home care só deve ser utilizado quando necessário para o bem estar e evolução clínica do paciente.

Em tempos de pandemia de coronavírus, o home care pode também ser uma alternativa para desocupar leitos de hospitais e preservar o paciente da exposição ao vírus.

Os Planos de Saúde são obrigados a cobrir os custos do home care?

Infelizmente ainda é muito comum os usuários de planos de saúde receberem das operadoras a negativa para cobertura do tratamento ou internação domiciliar.

Porém, este é um tema que já foi muito discutido por nossos tribunais.

Os planos de saúde negam a cobertura de home care com o argumento de que isso não está no contrato.

Mas, diante de tantas negativas por parte dos planos de saúde, a Justiça pacificou o entendimento de que, em casos onde há expressa recomendação médica, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar.

Portanto, mesmo que seu contrato com o plano de saúde exclua a cobertura do home care, caso o médico a recomende, o plano de saúde será obrigado a custeá-la.

O que, exatamente, o plano de saúde deve fornecer no home care?

Cabe ao plano de saúde custear todos os profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas…) necessários para atendimento do paciente, como também todos os equipamentos e medicamentos indicados, por tempo indeterminado.

Não estão inclusos na cobertura os gastos com cuidadores (que dão banho ou auxiliam na alimentação).

ATENÇÃO: o plano de saúde não pode limitar o tempo de cobertura do home care. Quem decide o tempo necessário para alta é sempre o médico e a operadora não pode interferir nisso.

E se o plano de saúde negar o home care?

Caso você se depare com uma negativa do seu plano de saúde, o recomendado é que busque ajuda junto à Justiça, que, via medida liminar, a depender do caso, poderá obrigar a operadora a fornecer o tratamento imediatamente.

Além do mais, dependendo do caso, você também poderá ser indenizado por danos morais, já que essa é uma situação frágil e delicada, a qual ultrapassa o mero aborrecimento.

Portanto…

Podemos concluir que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento ou internação home care, quando recomendada por um médico.

Além disso, também poderá ser obrigado a indenizar o paciente em caso de negativa, já que se trata de uma conduta abusiva.

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