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Accenture apoia SulAmérica em processos de reembolsos mais eficientes para reduzir desvios

Companhia de seguros privados usa Inteligência Artificial e Analytics para simplificar a gestão, aumentar a transparência e reduzir desvios de seguro saúde

Accenture  está trabalhando com a SulAmérica para aplicar inteligência artificial (IA) e soluções analíticas que irão agilizar seus processos de envio e reembolso de sinistros. O objetivo é tornar mais simples o gerenciamento dos provedores de saúde e aumentar a transparência, o que reduz desvios.

A Accenture desenvolveu a solução “Fraud Waste & Abuse Digital Decision and Analytics (FWA eDNA)” para a SulAmérica analisar e processar sinistros mais rapidamente e, assim, identificar possíveis casos de desvios que pudessem necessitar de mais detalhamento. Usando IA e Analytics, as equipes testaram mais de 500 modelos e dados de procedimentos de saúde integrados, em várias regiões do Brasil, para criar um processo mais eficiente para sinistros e reembolsos aos provedores de saúde.

A solução dá suporte à Unidade de Inteligência de Sinistros (CIU) da SulAmérica, composta por uma equipe de profissionais de saúde que faz recomendações e valida decisões sobre sinistros. As ferramentas de IA e Analytics são usadas para avaliar riscos relacionados a desvios e avaliar melhor as solicitações de sinistros antes dos pagamentos. A solução oferece transparência no processo de tomada de decisão, usando machine learning e outras técnicas analíticas para monitorar decisões e emitir recomendações sobre os sinistros. A transparência e o relato abrangente acerca do funcionamento da solução dão à SulAmérica o insight necessário sobre como e por que as decisões são tomadas, eliminando a “caixa-preta” da tomada de decisão digital.

“Os desvios nos seguros de saúde custam às seguradoras brasileiras cerca de R﹩ 28 bilhões por ano. Isso, consequentemente, faz aumentar em mais de 30% os custos dos procedimentos médicos para os pacientes, segundo pesquisa do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar”, disse Robert Duque-Ribeiro, diretor de Applied Intelligence da Accenture América Latina. “Dar uma solução avançada de IA e Analytics permitirá que a SulAmérica avalie rapidamente as reclamações e melhore as investigações em casos de possíveis desvios. A solução oferece equilíbrio entre forte poder preditivo, insights e pagamentos simplificados para a SulAmérica continuar oferecendo o melhor serviço a seus clientes”.

Marco Antunes, vice-presidente de Operações, Digital e Inovações da SulAmérica, disse: “Trabalhamos em conjunto com a Accenture para desenvolver e apresentar essas soluções e tecnologias de ponta para nossas equipes de CIU e Analytics. Assim, melhoramos a forma como processamos sinistros, criando uma melhor experiência para a nossa rede de saúde. A transparência total embutida na solução é essencial para permitir que nossas equipes mantenham e continuem a construir inovação na solução FWA eDNA para fornecer o máximo benefício aos nossos provedores de saúde”.

O grande diferencial oferecido pela IA é seu uso na potencialização do trabalho cognitivo de alto valor. Neste caso, os humanos permanecem no comando, mas sua produtividade e desempenho recebem um grande empurrão por parte dos sistemas de IA. É o caso de um sistema que usa aprendizado automático supervisionado, clustering e outras técnicas de IA desenvolvido pela Accenture para a SulAmérica, maior seguradora independente do Brasil. “O sistema elevou a detecção de desvios e desperdício muito acima de níveis ao alcance de operadores humanos”, conclui Robert.

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